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LEEP刀知情同意书

施行手术知情同意书

谈话时间:2009-11-16 谈话地点:办公室 话医师:李全德 受托人姓名: 与患者关系: 谈话记录:

1.患者姓名:王远香 性别:女 年龄:59岁 科别:妇科 床号:16 住院号:1764

2.术前诊断:宫颈上皮内瘤变

3.拟施手术:宫颈环形电切除术

4.拟施麻醉:局部浸润麻醉

5.术中及术后可能出现的意外和并发症:

[1] 麻醉意外,药物过敏,呼吸、心跳骤停。

[2] 术中出血不止,需进一步处理。术中可能情况变化导致手术进程中断、更改手术方案或再次手术。术中发现其它病变一并处理或更改术式。

[3]术后可能出现宫颈出血、感染,宫颈狭窄、粘连,宫颈机能不全,宫颈子宫内膜异位症,宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降等术后并发症。术后腹部及下肢深静脉可能出现血栓,如血栓脱落流到肺部,可能危及生命。或者循环系统可能出现其他问题,如心肌梗塞、心律失常或脑卒中。

[4] 若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。

[5]术后可能诱发原有或潜在疾病恶化。术后症状因其他原因未能缓解、治疗失败或术后复发。

[6]可能出现其它无法预料或不能防范的并发症。

6.患方意见:经医生告知,我已了解上述情况并表示理解。因病情需要,我要求手术,并承担相应风险。

上述谈话记录,如与事实无误,请患者(或受托人)阅后签名。本谈话记录经签名后生效。

患者本人(或受托人)签名: 经治医师签名: 上级医师签名: 2009.11.16

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